ネット診療ご予約｜OMPデンタルクリニック

ネット診療予約

こちらでの診療ご予約は仮予約となります。
当院からのご予約確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。お気軽にご利用下さい。
尚、お電話でもご予約を受付けております。【tel：06-6344-1182】

必須項目は必ずご入力下さい。
希望日を入力欄を設けておりますが、当院からの折り返しでのご連絡にて正式にご予約が完了となります。
ご希望日時については、必ず第三希望までご入力下さい。
※ご希望日に添えない場合もございますので、予めご了承下さい。
休診日にご連絡を頂いた場合、折り返しのご連絡は翌営業日以降となりますので、予めご了承下さい。
ご来院時に必ず保険証をご持参下さい。
下記フォームより送信後、必ず自動返信メールが届きます。
メールアドレス欄に携帯電話メールアドレスをご入力の場合、「指定ドメイン以外のメール着信拒否設定」等を行っておられる方は、設定を変更して頂かないと当院からのご返信メールを受信して頂けない可能性がございます。
当院からの送信時メールアドレスドメイン(＠以降部分)はomp-dental.comです。

予約フォーム

※当院では、患者様の歯の健康をしっかりサポートするため、全顎治療を行っております。
「部分的な治療のみ」をご希望の方はお受けできかねますので、ご了承くださいませ。

必須お名前	様
必須フリガナ	サマ
必須年齢	歳
必須メールアドレス	お申し込み直後に、このメールアドレス宛に医院から自動返信メールが届きます。
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必須ご用件	当てはまるところに全てチェックを入れて下さい。オリジナルマウスピース矯正口腔外科一般歯科・根尖治療義歯・入れ歯小児育成小児矯正審美的歯科治療咬合治療プラセンタ療法予防歯科矯正に関するご質問その他 ※「その他」の項目を選択の方は必ず内容をご入力下さい。
必須希望日時	※第三希望日までご指定下さい。第１希望日月日～第２希望日月日～第３希望日月日～休診日にご連絡を頂いた場合、折り返しのご連絡は翌営業日以降となりますので、予めご了承下さい。
ご質問等
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